在山东大学第二医院手术室，此次手术的主刀医生，该院副院长、肝胆外科主任医师靳斌坐在操作台前，目视裸眼3D显示屏，手脚配合向机械臂系统发出指令，只见3米外的手术台上机械臂不时起起落落，前后左右灵活移动，精准灵巧地深入到患者体内实施各类手术操作，成功完成该院首例机器人辅助腹腔镜下胆囊癌根治术。
不见无影灯下的“刀光血影”，唯看机器臂“凌空舞动”，达芬奇机器人的“加入”成为医院和医生的好帮手，也在高难度外科微创手术领域实现了重大突破，素以“精准微创”为标杆的山大二院肝胆外科由此大步迈入“机器人”时代。
◎山东商报·速豹新闻网记者 孙淼 通讯员 张瑞雪 郝爱
微创引领
肝胆外科迈入“机器人时代”
胆囊结石是一种临床的常见病、多发病。此前，69岁的赵老伯就因右上腹部频繁疼痛，经当地医院诊断为“胆囊结石并炎症”，进行了胆囊切除手术，术后常规病理显示：胆囊腺癌，已累及肌层。为进一步治疗，赵老伯在家人陪伴下来到山大二院肝胆外科就诊。
“胆囊癌是最常见的胆道系统恶性肿瘤之一，早期患者手术治疗，愈后很好。可因胆囊切除而意外确诊胆囊癌的患者中，仅有20%为癌症早期。经过全面的术前检查，此患者分期较晚，不排除微小病灶残留的可能性。这种情况下需进行胆囊根治术，患者生存情况更好。”靳斌介绍说，该患者20余年前因胃溃疡穿孔曾开腹切除部分胃，其胃壁、结肠可能与肝脏发生黏连，短期内行开放式手术创伤巨大，若再行传统腹腔镜手术则难度极大。经多学科协助及充分的术前准备，他与团队迎难而上，利用达芬奇机器人手术系统精细、灵活的特点为患者施行手术治疗。仅2小时就完成了腹腔复杂黏连松解、中央肝叶切除、肝门淋巴结清扫等标准术式，出血仅50毫升。术后，赵老伯没有发生任何并发症，很快康复出院。
“由于肝脏、胆道、胰腺等解剖结构复杂多变，手术难度大、风险高、对医生技术要求更高，达芬奇机器人手术在这方面发挥出了充分优势。”靳斌表示，机器人手术的3D视野可使主刀医生在放大10—15倍的立体清晰手术视野下操作，7个自由度的机械臂可轻易突破人手极限转腕操作，在狭窄的解剖区域游刃有余，完成人手难以完成的精细化操作，结合术者熟练的操作能力，能够大大提高该手术的安全性。
在保证治疗效果的前提下，靳斌开展机器人手术，为71岁的胰体尾部囊性肿瘤患者李老先生切除胰体尾肿瘤，并成功保留脾脏。“胰腺的解剖复杂，胰尾部紧靠脾门，比邻重要的大血管且血管丰富，术中需保留脾脏的血供，手术难度大，但若是能保留重要脏器，对于患者的愈后和长期高质量生存有着重大意义。”靳斌说，保留脏器的手术更加困难，更加考验术者的技术和团队的配合。
靳斌认为，精准和微创是外科手术的发展趋势。据悉，医院肝胆外科团队已顺利完成了达芬奇机器人胰十二指肠切除术、胰体尾肿瘤根治术、保留脾脏的胰体尾肿瘤切除等胰腺复杂手术，并凭借其熟练的手术操作，为更多的患者带来福音。
突破禁忌
肝胆胰脾手术几乎已无禁区
肝胆外科疾病向来病情复杂、诊断相对困难，尤其是肝脏、胰腺、胆道等手术以难度高、风险大著称外科领域。从传统开大刀到运用腹腔镜，再到如今的达芬奇机器人行胆囊切除、胆总管探查、肝癌切除术等，近年来，国内肝胆外科学科发展日新月异，蝶变不断升级。
“临床上还有不少患者并不适合微创手术治疗，传统开腹手术仍是最佳选择。”山东大学第二医院肝胆外科科室常务副主任刘崇忠表示，日前，由他主刀完成的1例肝右叶巨大肝肿瘤切除手术正是如此。
患者王先生因腹泻3个多月，到医院就诊时，超声检查发现肝右叶巨大肿瘤，体积约20×18×13厘米。“因肿瘤体积巨大，腹腔镜手术治疗术中易出现肿瘤破裂及术中肿瘤腹腔播散的风险，且即使腹腔镜下将肿瘤完整切除，也需要一较大切口将肿瘤完整取出，因此，综合各方面考虑，此肿瘤适合传统开腹手术。”刘崇忠说，即使开腹手术，这种体积巨大的肿瘤切除过程中也存在操作空间狭小、手术视野显露及肝脏游离困难，术中瘤体破裂大出血以及肿瘤切除后肝功能不全、衰竭的风险。他带领团队在术前进行了肝脏三维重建体积测量及肝功能储备评估，充分计算不同手术方案切除对肝脏功能的影响，为其制定了最佳手术方案。
据刘崇忠介绍，该手术历时1小时50分钟，重量为1593克、体积为20×18×13厘米的肿瘤被顺利切除，术中出血约80毫升，术后患者恢复良好，术后第1天已下地活动，各项指标均在正常恢复期。这个如足球大小的肿瘤也成为近年来该科切除的体积和重量最大的肝脏肿瘤。
“尽管肝胆外科是一个年轻的科室，但拥有一支积极向上的团队，并形成了良好的科室文化及共同的价值观，科室现有院士一人（院士工作站），教授、主任医师3人，副教授、副主任医师2人，主治医师3人，住院医师8人。博导3人，硕导1人，博士学历8人，人才梯队合理。”刘崇忠介绍道，团队紧跟国内外医学前沿技术及理念，不断进取，主要从事肝、胆、胰、脾方面疾病的诊断及治疗，常规手术，穿刺、射频等介入手术，腔镜、机器人等微创手术均已开展，年手术量1000余台。同时不断突破禁区，先后开展了多例高难度手术。
“不仅如此，肝胆外科在2018年8月成立了董家鸿院士工作站和清华大学长庚医院肝胆胰医学中心山大二院分中心，开设院士团队专家门诊，建立起远程会诊平台，对于肝胆外科病房疑难病的患者，可与清华大学长庚医院肝胆胰医学中心的专家一起会诊制定诊治方案。”山东大学第二医院肝胆外科主任吴灵潼表示，下一步，肝胆外科将进一步细化专业，如肝脏外科、胆道外科、胰腺外科等，加快自身发展，实现精准治疗，为患者生命续航。同时，竭力创建区域性肝胆外科中心。
精准施治
转化治疗创造手术契机
在山大二院至善楼十四层肝胆外科病房有52张床位，其使用率均在98%以上，而在这些患者中，大约有三分之一不幸地患上了肝癌，这个被称为“癌症之王”的疾病。2020年最新全球癌症数据显示，我国每年新发肝癌患者达41万，约占全球的45%，其中有70%—80%在确诊时已为中晚期，失去了接受外科手术治疗的机会。
“只有把这部分患者也治好了，才能提高整个肝癌治疗领域的水平。近年来，以‘将不可切除的肝癌转化为可切除的肝癌，然后切除肿瘤’的转化治疗取得了显著进展。”吴灵潼说，简单理解，就是通过一系列有效的治疗方法，让那些因肿瘤体积大、分期晚等原因无法接受手术的肝癌患者获得手术切除的机会，从而改善预后。
“对于肿瘤很大的晚期患者无法接受手术切除，可进行介入治疗、靶向药物、免疫治疗等方法的协同配合，患者的降期率得到很大的提升。”吴灵潼告诉记者，目前，用于肝癌转化治疗的手段包括局部治疗及系统性药物治疗，不同治疗方法各有优势，每种治疗方法的实施需要多个学科的通力协作。由于不同的个体，他们的患病原因、预后等方面存在较大的差异，转化治疗后手术时机的把握、治疗过程中不良反应的管理，需要不同学科间的反复沟通、讨论。因此，MDT多学科诊疗模式可使不同学科的医生共同讨论研究，规范肝癌的综合治疗流程，为患者提供最佳治疗方案，最终让患者受益。
吴灵潼表示，通过肝胆外科团队协同努力，科室坚持患者至上，以规范治疗为目标，以精准治疗为特色，综合运用手术、药物等各种治疗手段为患者制定“个性化”诊疗方案，竭力实现肝胆疾病全周期综合管理，为患者恢复健康提供最有力的保障。
