说起医保骗保行为，大家肯定都略懂一二，比如用社保卡购买日用品、套现等行为，其实骗保行为还有很多。本月为全国打击欺诈骗保集中宣传月，今年的集中宣传月以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题。记者了解到，在济南，欺诈骗保专项整治持续开展，提供举报线索还有机会获得奖励。
◎山东商报·速豹新闻网记者 于娜
举报欺诈骗保有奖
2021年3月25日，济南市医保部门收到举报线索，反映参保人王某（化名）涉嫌违规使用医保基金报销的情况。据了解，当事人王某为居民医保参保人，因交通事故住院治疗，花费治疗费用近两万元，在其住院费用全部第三方支付的情况下，仍在出院结算时享受了1万余元的医保报销。
医保部门受理该举报线索后，立即对涉案人展开了立案调查。经查：参保人王某因交通事故住院治疗，有明确责任人，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的以及在境外就医的，相关医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围。其中医疗费用已发应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。相关案例中，参保人王某的医疗费用已经由车主购买车险的某保险公司全部承担，王某涉及违法违规享受医疗待遇金额1万余元，目前，医保部门已将违规报销费用全部追回，同时，按照打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励的规定，奖励举报人597元。
据了解，在济南，举报有奖有法可依。为管好医保基金这一百姓的“救命钱”，鼓励加强社会监督，济南市畅通举报渠道，建立奖励机制，早在2020年就出台了《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》，对举报欺诈骗取医保基金行为、提供相关证据及线索的举报人，经查证属实的，按照有关规定进行奖励。
根据办法，奖励标准坚持精神奖励与物质奖励相结合，物质奖励按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度10万元。对举报行为虽不涉及实际额度但可避免医保基金损失的，也可视情形给予200元至1000元奖励。
5种重点违法行为
在就医过程中，不少人在住院或者在陪家属住院的时候都会遇到这种情况，就是在住院14天的时候，医院的医生就会告诉你办理出院手续，说医保局有规定患者住院不能超过15天，不然医保就会无法报销。医保病人“被出院”很可能就是“分解住院”，这是违反医保《条例》规定的，可向医保部门举报。
据了解，目前有5种重点违法违规使用医保基金行为较为常见。其中包括诱导住院，利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保人住院等骗取医保基金的行为；虚假住院、虚计费用，采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为；违规使用医保基金的行为，通过超标准收费、串换项目收费、分解收费、重复收费等方式违规计费，超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金的行为；利用参保人享受医疗保障待遇机会转卖药品，返还现金、实物或其他获得非法利益的行为；造成医疗保障基金损失的其他行为。
追回医保基金583亿元
医保骗保行为五花八门，监管力度也在持续加码。日前，济南市医疗保障工作会议召开。会议对标落实济南市第十二次党代会各项要求，系统回顾2021年工作，分析研判医保改革发展形势，部署全市2022年医保工作重点任务。其中提到，近年来济南对欺诈骗保的打击力度前所未有。
数据显示，2018年以来，济南连续3年全覆盖检查、连续4年专项整治，累计检查定点医药机构超240万家次，处理近115万家次，曝光案情12万件，追回医保基金583亿元。行纪衔接、行刑衔接等“一案多查、联合惩处”机制不断优化。法治建设取得突破，出台实施首部医保行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》，行政执法标准化、规范化、法治化水平不断提高，全国已建立155个专职监管机构。长效机制初具雏形，建立举报奖励制度，仅循国家医保局收到的线索就查处7.6亿元；集中宣传月活动累计举办各类警示教育、培训会1.9万余场，涵养共同守护医保基金安全的社会氛围。医药价格和招采信用评价制度实现企业守信承诺全覆盖，有力震慑了医药企业行贿行为。
创新医保监管模式
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，据了解，济南市医保部门不断强化医保基金监督管理，推动医保智能监控系统广泛覆盖定点医疗机构和药店，实时监控到每家定点医院的科室、医护人员的诊疗情况，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。
据介绍，目前全市医保基金智能监控系统已实现全覆盖。相关部门将以数据赋能为手段，进一步丰富智能监管系统的功能应用，深入研究分析监管数据，找准监管薄弱环节，向科学技术借势借力，让数据更好地服务于医保治理与服务。
济南市医保局相关负责人表示，今年济南将强化属地监管责任，综合运用全面检查、随机抽查、交叉互查等方式方法，加强与卫健、纪检、公安、市场监管等部门的联动机制，汇聚多方合力。同时，继续加大医保基金监管稽核力度，结合基层医疗机构医保基金使用专项治理行动，紧盯“三假”等问题，重点查处一批欺诈骗保的典型案件，并适时召开新闻发布会向社会通报，形成示范警戒效应。
