近日，济南市人民政府网站公示了一则行政处罚决定书。决定书显示，济南显微外科医院未按规定填写病历资料，2021年6月17日查明，经处罚再次发现有该行为，违法行为情节较重，符合“较重”阶次，应予处罚。济南市卫生健康委员会根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条(四)的规定，对其进行警告、罚款30000元。
山东商报·速豹新闻网记者梳理发现，在近几个月的监督检查中，像济南显微外科医院这样，因“病历”出现问题而被有关部门严厉查处的医疗机构，并不是少数。
◎山东商报·速豹新闻网记者 于娜
多家医疗机构受处罚
济南市人民政府官网消息，2021年7月，济南神安医院、山东手足外科医院、济南舜德护理院、山东大学齐鲁医院高新区医院、济南慈家护理院等医疗机构，均因未按规定实施医疗质量安全管理制度，或是未按规定填写病历资料等原因遭受处罚，共计罚款16.5万元。
其中，济南神安医院未按规定填写病历资料(入院记录、病程记录、知情同意书），违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条(四)的规定，予以警告及罚款1.5万元；山东手足外科医院未按规定实施医疗质量安全管理制度、未按规定填写病历资料，且因未按规定填写病历资料受到过卫生行政部门处罚，其行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十条第一款、第十五条第一款，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条(一)(四)的规定，予警告并罚款4万元；济南慈家护理院有限公司的济南慈家护理院未按规定实施医疗质量安全管理制度、未按规定填写病历资料，其行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十条第一款、第十五条第一款，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条(一)(四)的规定，应予处罚警告并罚款4万元。
其实，就在今年上半年被广泛关注的“医生张煜揭露‘肿瘤治疗黑幕’”事件中，涉事医生陆巍也曾因“未按规定填写病历资料、提供医疗卫生服务过程中未按照规定履行告知义务”被处以“暂停执业6个月，罚款3万元”的行政处罚。这说明，医生病历书写不规范的情况并非个例或某区域独发。
“病历问题”涉及多种类型
病历书写一般来说，指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。对于医务人员来说，病历书写是日常工作中免不了的事项。虽然是一个小细节，但关系诊疗过程的规范。病历书写规范问题，真的有必要引起各类医疗机构的注意。
根据一些通报案例整理，医院“病历问题”主要集中在几大类上。比如医疗行为记录错误，包括遗漏书写；一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；无医嘱、无医嘱用药、无医嘱收费；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。病历制作人员不具有法律资质、伪造签名，首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名，不能代签、伪造签名。病历涂改（电子病历擅自更改）也是主要问题之一，《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。正确的病历修改，只有在病历书写出现错别字时才能修改。按照要求规定不允许涂抹原来的字体，原记录要清晰可辨看得清，以免引起误解和疑问。上级医师应该在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期。补写病历务必在时效内完成，上级医务人员应审查修改下级医务人员的病历，或者审阅修改实习及试用医务人员的病历。
此外，病历保管整理错误，出现丢失、损坏、缺内容、多内容以及大处方、不合理诊疗、不合理收费、涉嫌骗保等问题也比较常见。
医疗文书是监督抽查重点
今年3月份，国家卫健委印发随机监督抽查计划的通知，其中也提到要抽查医疗机构医疗文书（处方、病历、医学证明文件）管理情况。
相关业内人士分析，一些医疗机构病历质控存在问题的原因，一方面是医院对病历管理不够重视，没有健全的病历质控管理机制；另一方面临床医生更加关注临床医学，且都有自己的用药习惯。特别是民营和基层医疗机构，由于临床药师专业人才稀缺的弊端，健全的病历质控管理机制很难建设，有时候加强病历管理也是“有心无力”。不过，病历书写和质控工作是医疗质量安全的基石，医疗机构应该高度重视，以此促进医疗机构整体水平的提高。
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规范病历填写有法可依
病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。对此，我国曾出台多项法规，要求医疗机构对病历进行严格监管。
2018年10月1日，国务院颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》。对病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定。
2010年3月1日，原国家卫生部修订施行《病历书写基本规范》，对病历书写的基本规范作了详尽的规定。
2021年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》中，第一千二百二十二条指出，如果患者在诊疗活动中受到损害，部分病历不规范情况，可推定医疗机构有过错。此外，近日审议中的《中华人民共和国医师法（草案二次审议稿）》中的第二十三条，也对医师管理病历提出了进一步要求。
此外，不规范填写病历或保管病历，不但要受卫生行政法规的处罚，还要接受医保基金监管条例的处罚。2021年5月1日起实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条规定，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
